Nic jiného než medicínu bychom dělat nechtěli

Přednostka nově vzniklé Kliniky paliativní medicíny doktorka Kateřina Rusinová a nový přednosta Chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Bulovka docent René Vobořil představují své pohledy na klinickou praxi, akademickou medicínu, výuku a své směřování v oborech, kterým se věnují.

Mohli byste krátce představit klinickou a vědeckou činnost vašeho pracoviště? 

K. R.: Naše klinika je úplně první svého druhu v ČR. Obor paliativní medicína se odlišuje od ostatních oborů zejména v důrazu na multidisciplinaritu a vnímání pacienta v kontextu jeho života se závažnou nemocí a vhodné nastavení jeho léčby. Přitom nejde pouze o biologický a somatický pohled, ale také o sociální, psychologický či spirituální rozměr. Vedle lékařů a zdravotních sester hrají velmi důležitou roli také sociální pracovník, psycholog, kaplan, ale i rehabilitační lékaři, klinický farmaceut a další zdravotníci. Kromě prohlubování znalostí se ukazuje velmi příznivý efekt na výsledek léčby u pacientů se závažným onemocněním. A to u léčby symptomů, jako je bolest, dušnost, ale i vyšší spokojenosti s léčbou, která sice nemusí vést k úzdravě, ale pomáhá zpomalovat postup nemoci. Pacienti mají méně stresu, úzkosti a depresivních symptomů a referují lepší kvalitu života. 

Pracoviště jsme spolu s MUDr. Ondřejem Kopeckým zakládali jako intenzivisté a na pacienty hospitalizované na intenzivních lůžkách jsme také soustředili svůj výzkum. Prvním jeho směrem je rozvoj segmentu dárcovství orgánů po nevratné zástavě oběhu. Zásady tohoto dárcovství jsou nyní ukotveny ve standardech a doporučených postupech a podařilo se nám tento program dárcovství v ČR rozvinout. Druhá oblast výzkumu bylo studium etického klimatu a rozhodování o přiměřenosti intenzivní léčby, která pro některé pacienty znamená cestu ke zlepšení, pro jiné ale naopak nemá přínos. Třetí oblastí je podpora a informovanost rodin pacientů hospitalizovaných v intenzivní péči. Často jde o situace velké zátěže a stresu, kdy je jejich blízký v kritickém ohrožení života. Příbuzní potřebují pomoci, aby byli dobrou podporou pacientovi, nebo naopak vyžadují podporu při prožívání ztráty, pokud v prostředí intenzivní péče dojde k úmrtí. 

R. V.: Naše klinika je schopna se postarat o široké spektrum pacientů v rozsahu všeobecné, abdominální, cévní a hrudní chirurgie. Na klinice jsou prováděny chirurgické výkony na jícnu, žaludku, tenkém i tlustém střevě, operace žlučníku, žlučových cest, jater a slinivky břišní, dále operace plic, mezihrudí, bránice, chirurgie prsu, štítné žlázy a cévní výkony. V neposlední řadě se na klinice operují pacienti s peritoneální karcinomatózou a jsme jedním z mála pracovišť, kde je prováděna hemikorporektomie. 

V čem vidíte výhody propojení klinické a akademické medicíny? 

K. R.: Pro paliativní medicínu má toto propojení mimořádný význam. Paliativa je vnímána jako oblast zabývající se bezprostředním umíráním, doprovázením a tlumením bolesti. To je však zúžený pohled. Fakt, že v ČR vznikla první klinika paliativní medicíny, která může přinášet data a výzkumné výsledky o aspektech paliativní péče, může oboru velmi prospět, prolomit ono zúžené vnímání oboru a ukázat, že paliativní medicína je prospěšná pacientům se závažnou nemocí už od okamžiku diagnózy. 

R. V.: V rozvinutých západních zemích, například v Německu či v USA, je zcela běžné, že chirurg věnující se akademické kariéře má zkušenosti s výzkumem, často i výzkumem základním. Takovéto propojení, kdy chirurg cvičený v čistě klinickém pohledu na dané onemocnění získá i zkušenosti z výzkumu, mu totiž umožní určitý mezioborový přesah nutný pro dosažení dalších pokroků v léčbě chirurgicky nemocných. Výhoda propojení klinické a akademické medicíny tedy tkví v tom, že usnadní mezioborovou spolupráci, kterou považuji za zcela klíčovou. 

Čím chcete přispět vašemu oboru a fakultě? 

K. R.: Měli jsme to štěstí, že jsme od začátku měli podporu a stálý odborný kontakt našich zahraničních mentorů (Elie Azoulay z Francie, Claudia Bausewein a Andrej Michalsen z Německa a Randall Curtis z USA). Vznik kliniky nám nyní dává možnosti i pro spolupráci na mezinárodním výzkumu, což je velmi důležité. Studenti zase již delší dobu říkají, že by na fakultě uvítali výuku základů komunikace, jako je právě komunikace s pacientem se závažným onemocněním, sdělování nepříznivých zpráv, komunikace o cíli léčby, nebo v konfliktních situacích. Fakultě bychom tak chtěli přinést propojení výuky medicínských dovedností s tím, jak o nich s pacientem mluvit. 

Dalším důležitým bodem je vznik časopisu Paliativní medicína, který jsem s podporou České společnosti paliativní medicíny založila po zkušenosti z dlouhodobého působení jako editorka mezinárodního časopisu Intensive Care Medicine s impakt faktorem 17, 6. Vznik odborného recenzovaného časopisu v českém prostředí, kde jsou publikovány výsledky výzkumů, komentují se významné zahraniční studie, diskutují dilematická etická témata, by nebyl bez zázemí akademického pracoviště možný. Na podzim vyšlo jeho nulté číslo a nyní máme za sebou první číslo roku 2021. Je to důležitý krok k tomu, aby paliativní medicína byla standardním a respektovaným oborem. 

R. V.: Chtěl bych, aby naše klinika byla co nejvíce úspěšná. K dosažení tohoto cíle je nutné se zaměřit na tři hlavní oblasti. První z nich je oblast léčebně-preventivní, kde bych rád zachoval stávající šíři péče. Chtěl bych posílit formování specializovaných skupin lékařů zabývajících se určitou problematikou chirurgie a pro zajištění kontinuity péče bych tyto týmy rád doplnil o mladé lékaře. Druhou oblastí je pedagogika. Zde vidím jako klíčové vypořádat se s nárůstem počtu studentů, zejména těch anglicky mluvících tak, aby kvalita výuky zůstala zachována. Ve třetí, vědecké oblasti bych rád našel partnerská pracoviště pro spolupráci ve vědě a výzkumu a zvýšil publikační aktivitu našeho pracoviště. 

Co je předmětem vašeho vědeckého zájmu? 

K. R.: Dlouho jsem se věnovala přiměřenosti intenzity péče na resuscitačním oddělení a etickému klimatu, ve kterém se rozhoduje. Pokud bychom složité otázky související s kritickým stavem pacienta redukovali pouze na jejich technickou a somatickou část, ztrácíme to, co je na nich to podstatné, a to jsou hodnoty. To mě v medicíně velmi zajímá. Propojení snahy o co nejlepší klinický výsledek a často krajních možností technologických medicínských postupů s hodnotami a preferencemi pacienta. Z vědeckého hlediska mě zajímá, jak medicínský pokrok a výzkum eticky včlenit do konkrétního hodnotového světa pacienta. Pro některé pacienty může být prostředí intenzivní péče to nejlepší, protože chtějí vyzkoušet vše, co současná intenzivní a invazivní medicína nabízí tak, aby se kvalita a délka jejich života prodloužily. Jsou ale pacienti, jejichž hodnotový svět je postaven jinak, a přestože porozumí, že by léčba mohla jejich nemoc zpomalit, riziko komplikací, nebo jen samotná hospitalizace do jejich hodnotového světa nepatří. 

R. V.: Jak chirurgicky, tak vědecko-výzkumně se dlouhodobě zabývám onkochirurgií. Platí, že u některých solidních zhoubných nádorů jsou výsledky jejich léčby vcelku uspokojivé, u jiných již méně. Ale všeobecně lze konstatovat, že dalších pokroků v léčbě těchto pacientů lze dosáhnout zejména mezioborovou spoluprací chirurga a ostatních klinických a paraklinických oborů. A zde vidím velké pole, na kterém je možné pracovat. 

Jaké jsou vaše nejbližší pracovní úkoly? 

K. R.: Velmi se těším na přípravu sylabu a kurikula výuky předmětu Komunikace a základy paliativní medicíny, aby byl pro studenty zajímavý a přínosný. Máme zkušenost z několika semestrů nepovinného předmětu Paliativní medicína, ve stávajícím letním semestru běží výuka Medical ethics and commnunication skills pro anglickou paralelku. Nový předmět by měl procházet od preklinických oborů až do šestého ročníku, aby se organicky propojil s předměty jako je například výuka první pomoci a základů resuscitace. Ta probíhá už v přípravných kurzech v Dobronicích. I zde je výuka komunikace potřebná, protože i když resuscitace zachraňuje život, nepovede se to ve sto procentech případů. Je důležité, aby medici od začátku věděli, jak se postavit k situaci v případě, že nevede k optimálnímu výsledku. Předmět se bude určitě prolínat s propedeutikou. 

V klinických oborech by se medici měli naučit správně čelit emočně akcentovaným situacím ve vztahu lékař – pacient. S rostoucími schopnostmi studentů v klinických oborech pak přichází otázka stanovení smysluplnosti léčby, její přiměřenosti symptomové léčbě. A pak mám asi 25 tisíc administrativních úkolů…(smích). 

R. V.: Jak už jsem uvedl výše, jsou tři hlavní oblasti chodu kliniky, kterým bych se chtěl věnovat. Dovolte, abych se zastavil u jedné z nich, tj. oblasti vědecké. Zde máme my chirurgové, myslím tím obecně chirurgové v České republice jako stav, poněkud dluh. Chirurgové rádi operují, ale neradi píší. Doufám, že se mi povede přivést k zájmu o vědeckou práci zejména mladé kolegy, krátce po absolutoriu, kteří se v chirurgii teprve rozkoukávají. Přijmou-li totiž vědeckou práci za samozřejmou součást chirurgického rozvoje, budu více než spokojen. 

Kam by směřovaly vaše kroky, kdybyste se nevěnovali medicíně? 

K. R.: Sice jsem zároveň s medicínou studovala i herectví, ale nedá se říci, že to mělo přímý vliv na to, jakým směrem se ubírá moje medicínská dráha. Určitě jsem získala spoustu zajímavých zkušeností, stejně jako obohacující zkušenosti získávají lidé, kteří se vedle medicíny věnují třeba hudbě či vrcholovému sportu. Medicína se mi ale líbí, nechtěla bych dělat nic jiného. Mohla jsem zůstat u svého základního oboru, tedy intenzivní medicíny, ale jsem ráda, že jsme to se vznikem kliniky nevzdali, a cítím vděk vůči spoustě lidem na fakultě i v nemocnici, díky nimž Klinika paliativní medicíny vznikla. 

R. V.: Volbu mé kariérní dráhy silně ovlivnilo lékařské prostředí, ve kterém jsem vyrůstal. Medicína mě provází od útlého věku, vždy mě fascinovala a byla předmětem mého zájmu. Po maturitě jsem proto nebyl ani chvíli na pochybách, má volba byla jasná. K medicíně jsem zkrátka vždy přirozeně tíhnul. Když se nyní zamýšlím nad položenou otázkou a zpětně hodnotím směřování svých kroků, mohu upřímně říci, že jsem si vybral dobře a že žádný jiný obor by mě nenaplňoval tak, jako mě vždy naplňovala a stále naplňuje medicína. 

klu