Když jsem začínala, o roztroušené skleróze se nevědělo skoro nic

K roztroušené skleróze přivedl prof. Evu Kubala Havrdovou inspirativní přístup jejího učitele. Dosahoval ojedinělých výsledků v léčbě nemoci, o které se tehdy mnoho nevědělo a pro kterou neexistovala žádná účinná léčba lege artis. To se během profesní dráhy prof. Kubala Havrdové zásadně změnilo a ona sama považuje za velké štěstí, že se mohla tak výrazného pokroku v porozumění nemoci, a hlavně její léčbě účastnit. Na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN, kde stála u zrodu RS centra, se podílela se svými kolegy na vývoji většiny biologických léků proti roztroušené skleróze. Zasloužila se i o vznik dalších RS center, respektive vůbec koncepce léčby roztroušené sklerózy u nás. Při příležitosti vzniku samostatného Československa obdržela od prezidenta republiky za svou činnost medaili za zásluhy o stát v oblasti vědy.

Kolik se toho vědělo o roztroušené skleróze, když jste promovala?

Skoro nic. Vědělo se, jaká je prognóza, která tehdy nebyla dobrá, ale o příčinách nemoci nebo možné léčbě se nevědělo takřka nic. U nás navíc existovala informační bariéra, která zpomalovala přechod nových vědeckých poznatků ze západu. Pamatuji si, že během studia bylo tady na klinice ve VFN třeba 12 lidí s RS a nikdo z nich nechodil. Pacienti s roztroušenou sklerózou byli chronici, ke kterým se nikdo nehrnul. Neexistovala pro ně léčba, což frustrovalo pacienty i lékaře. Tady na klinice se například pacientům dávaly slunečnicový olej a vitamin B12.

Co vás tedy přimělo se na roztroušenou sklerózu zaměřit?

Inspirativní přístup a praxe mého učitele, průkopníka neuroimunologie prof. Pavla Jedličky, který působil na Neurologické klinice Thomayerovy nemocnice. Když jsem u něj v roce 1981 po promoci začínala, málokdo tušil, že roztroušená skleróza je imunitně zprostředkovanou chorobou. Prof. Jedlička ale imunologii studoval a svým pacientům s touto nemocí nasazoval léčbu, kterou se léčily jiné autoimunitní diagnózy.

Neurologická klinika v Krči byla tedy první klinikou v České republice, kde se roztroušená skleróza opravdu léčila – imunosupresí, kortikosteroidy. První biologické léky na roztroušenou sklerózy přitom přišly až za patnáct let. Šlo tehdy o experimentální přístup v neprobádaném poli, ale viděli jsem, že imunosupresivní léčba přinášela výsledky, a to mě nadchlo. Zaujalo mě také, že bych mohla propojit neurologii s imunologií, protože jsem během studia váhala, zda se nevěnovat právě imunologii, která byla tehdy v plenkách.

Pokrok, jakého medicína v léčbě roztroušené sklerózy dosáhla, je obrovský. Dokázala jste si takový rozvoj svého oboru na začátku představit?

Že se posuneme takhle daleko, to jsem si představit nedokázala. Celkově to stále vypadalo spíše pesimisticky. Ale bylo jasné, že výzkum probíhá a že může něco přinést. Pokusy na myších ukazovaly, že nějaký lék by se objevit mohl.

Měla jsem štěstí, že jsem mohla být svědkem i účastníkem veškerého pokroku v tomto oboru, kterého bylo dosaženo – jak v porozumění patogeneze roztroušené sklerózy, tak v její léčbě. Uspokojivé je, že tyto poznatky šly ruku v ruce. Naše klinika se navíc od roku 2002 v klinických studiích účastnila vývoje většiny léků, kterými dnes disponujeme.

Jaká je tedy situace dnes?

Roztroušená skleróza stále není vyléčitelná, ale je čím dál lépe léčitelná.

Je vůbec naděje na kauzální léčbu?

Kauzální léčba v dohledu není, protože jde o onemocnění značně multifaktoriální, genů vnímavosti k nemoci je přes 200. Musíme se snažit zlepšovat managment léčby – tedy nastavovat tu nejúčinnější imunomodulační biologickou léčbu hned na začátku, co nejdříve, kdy je nejúčinnější.

Nakolik se daří léčbu v tomto ohledu optimalizovat?

Můj profesní život se částečně odehrává na vyjednáváních s plátci zdravotní péče. Podařilo se nám dosáhnout výrazných úspěchů – například vzniku systému centrové péče nebo toho, že máme k dispozici všechny existující léky. Předmětem dalších jednání je, abychom je mohli využívat přesně tak, jak bychom si představovali. I zde se situace zlepšuje. SÚKL letos odstranil některé úhradové překážky, díky čemuž se i do první linie dostaly velmi účinné léky.

Pomáhají v dostupnosti léků biosimilars?

Zatím ne. Nevím, proč to u roztroušené sklerózy tolik trvá, ale doufám, že během dvou, tří let tyto léky přijdou a cenu léků sníží. Nikdo si nepřeje, aby léčba byla drahá.

Jak známo, ve výskytu onemocnění panují rozdíly mezi zeměpisnými šířkami, ale i rozdíly mezi zeměmi nebo dokonce regionální rozdíly. Čím je to dáno?

Jsou různé populační celky, z nichž některé mohou být k roztroušené skleróze disponované více, jiné méně. Nemoc nejvíc postihuje Skandinávce, ale my na tom také nejsme nejlépe, což může být způsobeno naší částečně keltskou krví. Vliv na výskyt nemoci v populaci může mít zřejmě i životní prostředí. Prevalence ale obecně v současnosti roste především díky zlepšující se diagnostice. Na druhou stranu neubývá některých rizikových faktorů. Například mnozí lidé stále kouří, ačkoli paní prof. Eva Králíková proti tomu záslužně bojuje. Rizikovým faktorem je také infekce virem Epsteina-Barrové, který je ubikvitní, je všude po světě. Skoro všichni proti němu mají imunitu, ale pacienti s roztroušenou sklerózou na něj reagují abnormálně. Pro spuštění nemoci se vždy musí potkat více faktorů, spousta z nich je již známých.

Proč ženy trpí nemocí častěji?

Kvůli hormonům, imunitní systém je z větší části řízen pohlavními hormony. Ženám během života hormony kolísají, takže jim kolísají i imunitní funkce. Často u žen nemoc propukne po menarche, po porodu, v období menopauzy. Ataky se u žen mnohdy objevují před menstruací, tedy při úbytku estrogenu.

Pokud má někdo z rodičů roztroušenou sklerózu, měl by se mít na pozoru u svých dětí? A může něco udělat pro to, aby je ochránil?

Genetická dispozice tvoří asi 30 procent rizika vzniku. Nejvíc pacientů přichází bez toho, že by měli někoho s roztroušenou sklerózou v rodině. Jediným možným preventivním opatřením jsou vyšší dávky vitaminu D, celoročně dodávaného suplementárně. Dále je dobré nepřecházet infekce, vyhýbat se stresu a naučit se ho zvládat a dostatečně spát – spánek je pro imunitní i nervový systém obecně důležitý. Ve stravování se doporučuje středomořská dieta, střídmost v konzumaci potravin z pšenice, málo cukru. Naopak dostatek zeleniny a ovoce, lehké maso – ryby a drůbež. Všechno to jsou v podstatě doporučení zdravého životního stylu.

V souvislosti s roztroušenou sklerózou se také mluví o střevním mikrobiomu. Ostatně o jeho vlivu se mluví tolik, až to může vzbuzovat nedůvěru.

Nedůvěru vzbuzují hlavně firmy, které slibují, že vám upraví mikrobiom ve střevě tak, aby byl zdravý. Potíž je v tom, že nikdo neví, jak vypadá zdravý mirkobiom. Nikdo ho nedokáže definovat. Můžeme „zprůměrovat“ mikrobiom velkého množství lidí, ale nemůžeme z toho vyvozovat individuální ideál.

To, že mikrobiom hraje zásadní roli v imunitním systému, je ale nepochybné a platí to i pro roztroušenou sklerózu. Laboratorně u zvířat, jejichž střeva nejsou mikroby osídlena vůbec, nejde vyvolat experimentální alergickou encefalomyelitidu, která slouží jako zvířecí model lidských demyelinizačních nemocí. Když jednomu dáte mikrobiom zdravého pacienta a druhému pacienta s roztroušenou sklerózou, u obou onemocnění vyvoláte. Zvíře s mikrobiomem od pacienta s roztroušenou sklerózou ale bude mít daleko horší průběh onemocnění.

Jakou ale zvolit přesně dietu nevíme. Například vloni vyšel článek, který poukazoval na prospěšnost keto diety, ale tu nelze z nutričního hlediska doporučit dlouhodobě. Stejně tak se neví, která probiotika zvolit v souvislosti s roztroušenou sklerózou. My se teď v rámci grantu věnujeme zjištění, že i v důsledku biologické léčby roztroušené sklerózy se mění střevní mikrobiom našich pacientů. Natolik je to provázané.

Změnil se pohled na fyzické aktivity? Dříve se měli pacienti s roztroušenou sklerózou především šetřit.

Posledních dvacet let už našim pacientům doporučujeme, aby nabyli dobré kondice. Přiměřeným sportováním, nikoli vrcholově. Člověk musí vědět, kde má hranice, protože když se dostane až na dno, tak se z něj nemusí odrazit. Při vrcholovém sportu se ty hranice pokoušejí. Ale naopak i v životě zdravých lidí je dnes málo pohybu. Snažíme se to změnit.

Multidisciplinarita se dnes již skloňuje v souvislosti s většinou oborů. V případě roztroušené sklerózy zřejmě v této oblasti rovněž došlo k velkému rozvoji.

Centra pro roztroušenou sklerózu mezioborově spolupracují například s oftalmology, urology nebo radiology. Samozřejmostí je dnes zapojení nejen fyzioterapeutů, ale i psychoterapeutů. Když někomu diagnostikujete v pětadvaceti nevyléčitelnou chorobu na celý život, potřebuje podporu. S tím se málokdo jen tak vyrovná. A hlavně pacienti, kteří se naučí zvládat stres, mají lepší průběh nemoci a méně ložisek na magnetické rezonanci čili ovlivňuje to i biologii roztroušené sklerózy. Spousta lidí si myslí, že psychika nehraje zas tak velkou roli, ale ve skutečnosti má obrovský dopad na imunitní systém. Až 50 procent našich pacientů má někdy během života s touto nemocí deprese.

Spoustu těchto věcí možná blízcí pacientů s roztroušenu sklerózou neví. Jakým způsobem lze apelovat na jejich informovanost?

Zrovna před 14 dny jsme uspořádali už asi 15. ročník přednášek pro rodinné příslušníky. Rodinní příslušníci se většinou o nemoc zajímají, ostatně často jsou na tom psychicky hůře než sami pacienti – proto je psycholog v RS centrech i pro ně. V roce 2019 jsem prosadila, že jsme se staly „centry vysoce specializované péče“, což znamená, že máme dostatek sester, které mají akreditované kurzy, aby i ony mohly poskytovat rodinám informace.

Dokážete odhadnout, kam se bude obor vyvíjet dál?

Možná půjdeme směrem k částečné prevenci rozvoje nemoci z prodromálního stádia, když najdeme známky choroby na magnetické rezonanci. V prodromálním stádiu může nemoc dřímat i více než pět let před tím, než má pacient první příznaky. Poznat to lze možná tak, že mladý člověk, který byl dosud zdravý, začne častěji chodit k lékaři. Má třeba častěji infekce, močové problémy, cítí se unaven, objeví se deprese. To všechno může vést k tomu, že bdělý lékař pošle pacienta na magnetickou rezonanci, kde se najdou ložiska odpovídající roztroušené skleróze.

Na posledním celosvětovém kongresu ECTRIMS (European Committee for Treatment & Research in Multiple Sclerosis) byla prezentovaná studie, která ukázala, že u těchto lidí s radiologicky rozeznatelnými ložisky léčba oproti placebu omezila výskyt prvních příznaků o 80 procent. Musíme jít s léčbou ještě blíž k začátku nemoci, i když nevíme přesně, kde ten začátek je.

Co je teď horkým želízkem v léčbě?

BTK inhibitory nebo personalizovaná imunoterapie pomocí projektování chimerních T buněčných receptorů (CAR T cells). Jsme v tomto ale ještě na začátku.

Jaký je dnes zájem studentů o neurologii?

Zájemce o neurologii máme, ale před 15 lety byl možná větší. Zdá se mi, že teď zase vítězí chirurgické obory. Jsou to takové vlny, které se přelévají v čase.

Kdybyste měla někoho přesvědčit, aby se zaměřil na roztroušenou sklerózu, co byste mu řekla?

Že jde pořád o obor, kde je spousta neznámých. Ti, kteří jsou orientovaní vědecky, zde mají nad čím bádat. A zároveň že pacienti, kteří dříve končili na invalidním vozíku, už na něm končit nemusí. To je pro lékaře velice povzbudivé.